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- Principales conceptos teóricos de la terapia cognitiva.
La terapia
cognitiva es un sistema de psicoterapia basado en una teoría de la psicopatología
que man-tiene que mantiene que la percepción y la estructura de las experiencias
del individuo determinan sus sentimientos y conducta (Beck, 1967 y 1976). El
concepto de estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de esquema
cognitivo y en el ámbito clínico el de supuestos personales (Beck, 1979).
Equivalen también a las Creencias según la concepción de A. Ellis (1989 y
1990). Con todos estos términos equivalentes nos referimos a la estructura del
pensamiento de cada persona, a los patrones cognitivos estables mediante los que
conceptualizamos de forma ideosincrática nuestra experiencia. Se refiere a una
organización conceptual abstracta de valores, creencias y metas personales, de
las que podemos, o no, ser conscientes. Los esquemas pueden permanecer "inactivos
a lo largo del tiempo" y ante situaciones desencadenantes o precipitantes (de
orden físico, biológico o social), se activan y actúan a través de situaciones
concretas produciendo distorsiones cognitivas (procesamiento cognitivo de la
información distorsionado) y cogniciones automáticas (o pensamientos negativos,
que serían los contenidos de las distorsiones cognitivas).
-Cognición.
Se refiere a la valoración de acontecimientos hecha por el
individuo y referida a eventos temporales pasados, actuales o esperados. Los
pensamientos o imágenes de los que podemos ser conscientes o no. En el sistema de
cogniciones de las personas podemos diferenciar (Beck, 1981):
- 1.un sistema
cognitivo maduro. Hace referencia al proceso de información real. Contiene los
procesos que podemos denominar como racionales y de resolución de problemas a
base de constratación de hipótesis o verificación.
- 2. un sistema cognitivo
primitivo. Hace referencia a lo anteriormente expuesto bajo el epígrafe de
Supuestos personales. Esta organización cognitiva sería la predominante en los
trastornos psico-patológicos. Esta forma de pensamiento es muy similar a la
concepción freudiana de los "procesos primarios" y a la de Piaget de
"Egocentrismo" y primeras etapas del desarrollo cognitivo.
-Distorsión cognitiva y pensamientos automáticos.
Los errores en el procesamiento de la información derivados de los esquemas
cognitivos o supuestos personales recibe el nombre de distorsión cognitiva.
Básicamente serían errores cognitivos. Beck (1967 y 1979) identifica en la
depresión no psicótica los siguientes:
- 1. Inferencia arbitraria: Se refiere al
proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que
la apoye o cuando la evidencia es contraria.
- 2. Abstracción selectiva:
Consiste en centrarse en un detalle extraído fuera de contexto, ignorando otras
caractericticas más relevantes de la situación, y valorando toda la experiencia
en base a ese detalle.
- 3. Sobregeneralización: Se refiere al proceso de
elaborar una conclusión general a partir de uno o varios hechos aislados y de
aplicar esta conclusión a situaciones no relacionadas entre si.
- 4.
Maximización y minimización: Se evalúan los acontecimientos otorgándole un peso
exagerado o infravalorado en base a la evidencia real.
- 5. Personalización: Se
refiere a la tendencia excesiva por la persona a atribuir acontecimientos
externos como referidos a su persona, sin que exista evidencia para ello.
- 6.
Pensamiento dicotómico o polarización: Se refiere a la tendencia a clasificar las
experiencias en una o dos categorías opuestas y extremas saltándose la evidencia
de valoraciones y hechos intermedios.
Otros autores han aumentado el repertorio de distorsiones cognitivas
detectadas en distintos estados emocionales alterados (p.e Mckay, 1981). Lo
esencial es destacar que aunque algunas distorsiones pueden ser específicas de
determinados trastornos, lo normal es que estén implicados en diversos trastornos
y estados emocionales alterados. Solo la organización cognitiva es ideosincrática
y personal a cada individuo, aunque pueden encontrarse semejanzas en sus
distorsiones y Supuestos personales.
Los pensamientos automáticos serían los
contenidos de esas distorsiones cognitivas derivadas de la confluencia de la
valoración de los eventos y los Supuestos personales. Las características
generales de los pensamientos automáticos son (Mckay, 1981):
- 1. Son mensajes
específicos, a menudo parecen taquigráficos.
- 2. Son creídos a pesar de ser
irracionales y no basarse en evidencia suficiente.
- 3. Se viven como
espontáneos o involuntarios, difíciles de controlar.
- 4. Tienden a dramatizar
en sus contenidos la experiencia.
- 5. Suelen conllevar una visión de túnel:
tienden a producir una determinada percepción y valora-ción de los eventos. Así
tenemos:
5.a. Los individuos ansiosos se preocupan por la anticipación de
peligros.
5.b. Los individuos deprimidos se obsesionan con sus pérdidas.
5.c.
La gente crónicamente irritada se centra en la injusta e inaceptable conducta de
otros...etc...
Una representación gráfica del modelo podría quedar de la siguiente manera:
-
1 Factores biológicos.
- 2 Historia de aprendizaje y estructura de
significados.
-Sistema Primitivo (Supuestos personales).
-Sistema
evolucionado o maduro.
- Eventos actuales activadores de la estructura de significado.
- 3
Distorsiones cognitivas.
- 4 Círculos viciosos interactivos.
- 5 Pensamiento-Afecto-Conducta.
- Conceptualización de los problemas.
Los datos básicos para la terapia
cognitiva consisten principalmente en las cogniciones de los pacien-tes,
fundamentalmente a partir de los pensamientos automáticos (Beck, 1981). Los
pensamientos automáticos se suelen recoger de tres fuentes principales:
- 1
informes orales del mismo paciente al expresar las cogniciones, emocionales y
conductas que expe-rimenta entre las sesiones y referidos a determinadas áreas
problemáticas.
- 2 los pensamientos, sentimientos y conductas experimentados
durante la terapia.
- 3 el material introspectivo o de autorregistro escrito por
el paciente como parte de las tareas terapéu-ticas asignadas entre las sesiones.
Una vez recogidos estos datos básicos, el terapeuta en colaboración con el
paciente, pueden concep-tualizarlo en tres niveles de abstracción:
A- El
significado que el paciente da a su experiencia de los hechos pasados,
relacionados con sus áreas problemáticas. Estos datos se suelen obtener a partir
de preguntas del siguiente estilo: "¿Cómo interpretaste la situación en que te
sentiste mal?", "¿Qué significó para ti el que sucediera x?".
B- Los
significados dados por el paciente a su experiencia son agrupados por el
terapeuta en patrones cognitivos. Tipos comunes (p.e "creer que debe tener apoyo
permanente para afrontar las situaciones", "aplicar el rechazo a situaciones
personales",etc); (2) En función del tipo de error cognitivo o distorsión
cognitiva (p.e. "sobregeneralización", "polarización", etc); y (3) En función del
grado de realidad y adaptación de las cognicio-nes.
C- Articular a modo de
hipótesis los patrones cognitivos en Significados personales o Esquemas
cognitivos subyacentes y tácitos. Esta articulación permitirá formular el núcleo
cognitivo a la base de los pro-blemas del paciente y permitirá su contrastación
empírica.
En resumen (Beck, 1979), el terapeuta traduce los síntomas del paciente en
términos de situaciones evocadores-pensamientos- afectos-conductas implicadas
como primer paso; después detecta los pensa-mientos automáticos y su base de
distorsiones cognitivas y por último genera hipótesis sobre los Supuestos
Personales subyacentes, haciendo esto último en base a las distorsiones
cognitivas más frecuentes, contenidos comunes (p.e empleados en palabras "clave"
o expresiones del paciente), como defiende el paciente una creencia y de momentos
asintomáticos o "felices" del paciente (donde se suele confirmar el reverso del
Supuesto Personal.
- Aplicaciones Prácticas.
La terapia cognitiva es un proceso de
resolución de problemas basado en una experiencia de aprendizaje. El paciente,
con la ayuda y colaboración del terapeuta, aprende a descubrir y modificar las
distorsiones cognitivas e ideas disfuncionales. La meta inmediata, denominada en
la C.T "terapia a corto plazo" consiste en modificar la predisposición
sistemática del pensamiento a producir ciertos sesgos cognitivos (distorsiones
cognitivas). La meta final, denominada "terapia a largo plazo" consiste en
modificar los supuestos cognitivos subyacentes que harían vulnerable al sujeto.
Los pasos anteriores tienen su puesta en práctica en distintos aspectos:
A-
La relación terapeútica:
El terapeuta tiene una doble función: como guía,
ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en sus
emociones y conductas disfuncionales; y como catalizador, ayudando a promover
experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que promuevan a su vez
pensamientos y habilidades más adaptativas. El manejo de ciertas habilidades
facilita la colaboración, en especial el de la empatía emocional y cognitiva
(entender y reflejar el como el paciente parece vivir sus estados emocionales y
su visión de su situación), la aceptación del cliente (no rechazarlo por sus
características personales o tipo de problema presentado) y la sinceridad del
terapeuta (pero con cierta diplomacia). (Beck, 1979).
Un punto importante es que
lo que sucede en la relación entre terapeuta y paciente es entendido como reflejo
del intercambio cognitivo entre ambos. Así los fenómenos de "Resistencia",
"Transferencia" y "Contratransferencia" serían resultado de las distorsiones
cognitivas y Supuestos personales y de otros factores (p.e falta de acuerdo sobre
las metas de la terapia, imposibilidad de proveer racionalidad en el tipo de
cuestionamiento..etc) (Beck, 1979).
B- Estrategias de tratamiento:
Una vez
conceptualizados los problemas del paciente se genera se genera un plan de
tratamiento con el fin de modificar las distorsiones cognitivas y los supuestos
personales.
Para ello el terapeuta se vale tanto de técnicas cognitivas como
conductuales. Estas técnicas son presentadas en las sesiones, se pide feedback de
su entendimiento, se ensayan en consulta y se asignan como tarea para casa a un
área problema seleccionada.
C- Técnicas de tratamiento:
La finalidad de las
técnicas cognitivo-conductuales es proporcionar un medio de nuevas experiencias
correctoras que modifiquen las distorsiones cognitivas y supuestos personales.
c.1. Finalidad de las técnicas cognitivas: Facilitar la exploración y
detección de los pensamientos automáticos y supuestos personales. Una vez
detectados comprobar su validez.
C.2. Finalidad de las técnicas conductuales:
Proporcionar experiencias reales y directas para com-probar hipótesis cognitivas
y desarrollar las nuevas habilidades.
Conviene señalar que la C.T, en principio,
es "ecléctica" en cuanto a las técnicas empleadas. Lo relevante es revisar y
contrastar la validez, a modo de hipótesis, de las distorsiones y supuestos
personales, el proceso que conlleva tal revisión.
A continuación presentamos
algunas técnicas empleadas con frecuencia en la C.T.
- Técnicas cognitivas:
1 - Detección de pensamientos automáticos: Los
sujetos son entrenados para observar la secuencia de sucesos externos y sus
reacciones a ellos. Se utilizan situaciones (pasadas y presentes) donde el sujeto
ha experimentado un cambio de humor y se le enseña a generar sus interpretaciones
(pensamientos automáticos) y conductas a esa situación o evento. También, a veces
se pueden representar escenas pasadas mediante rol-playing, o discutir las
expectativas terapéuticas para detectar los pensamientos automáticos.
La forma
habitual de recoger estos datos es mediante la utilización de autorregistros como
tarea entre sesiones.
2 - Clasificación de las distorsiones cognitivas: A veces
es de ayuda enseñar a los pacientes el tipo de errores cognitivosmás frecuentes
en su tipo de problema y como detectarlos y hacerle frente.
3 - Búsqueda de
evidencia para comprobar la validez de los pensamientos automáticos: Puede
hacerse de diferentes maneras:
- (a) A partir de la experiencia del sujeto se
hace una recolección de evidencias en pro y en contra de los pensamientos
automáticos planteados como hipótesis.
- (b) Diseñando un experimento para
comprobar una determinada hipótesis: el paciente predice un re-sultado y se
comprueba.
- (c) Utilizar evidencias contradictorias provenientes del terapeuta
u otros significativos para hipótesis similares a las del paciente.
- (d) Uso
de preguntas para descubrir errores lógicos en las interpretaciones del paciente
(sin duda el método más usado). Para comprobar los supuestos personales se usan
métodos similares.
4 - Concretizar las hipótesis: Las formulaciones vagas del
paciente sobre sus cogniciones deben de ser operacionalizadas lo más claramente
posible para su contrastación. Para ello se le pregunta al
paciente que refiera
características o ejemplos de sus formulaciones vagas e inespecíficas.
5 -
Retribución: El paciente puede hacerse responsable de sucesos sin evidencia
suficiente, cayendo por lo común en la culpa. Revisando los posibles factores que
pueden haber influido en la situación de las que se creen exclusivamente
responsables, se buscan otros factores que pudieron contribuir a ese suceso.
6 -
Descentramiento: El paciente se puede creer el centro de la atención de otros,
sintiéndose avergon-zado o suspicaz. Mediante recogida de información proveniente
de otros (p.e diseñando un experimento a modo de encuesta) puede comprobar esa
hipótesis.
7- Descatastrofización: El paciente puede anticipar eventos temidos
sin base real y producirle esto ansiedad. El terapeuta puede realizar preguntas
sobre la extensión y duración de las consecuencias predichas así como
posibilidades de afrontamiento si sucedieran, ensanchando así la visión del
paciente.
8 - Uso de psico-imágenes: El terapeuta puede usar las imágenes para
que el paciente modifique sus cogniciones o desarrolle nuevas habilidades. Por
ejemplo pueden ser utilizadas imágenes donde el paciente se ve afrontando
determinadas situaciones, instruyéndose con cogniciones más realistas.
9 -
Manejo de supuestos personales: (en hipnosis an-tes de la sesión).
- (a) Uso de
preguntas:
- Preguntar si la asunción le parece razonable, pro-ductiva o de
ayuda.
- Preguntar por la evidencia para mantenerla.
- (b) Listar las ventajas
e inconvenientes de mantener esa asunción.
10. Etiquetar la distorsión
cognitiva.
11. Asociación guiada para encontrar significados a-sociados entre si.
12. Valorar las probabilidades de ocurrencia de un evento temido.
13. Resolución de problemas.
NOTA: El texto aquí incluído constituye un fragmento del temario oficial de
la Escuela Superior de Hipnosis Clínica para el Doctorado en Hipnosis Clínica
con objeto de estudio para posibles alumnos. La propiedad intelectual está
registrada. La reproducción total o parcial sin autorización está prohibida.
AUTOR: Escuela Superior de Hipnosis Clínica.
http://www.hipnosisclinica.biz
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